Erektilna disfunkcija kao rani znak problema sa krvim sudovima: šta vam telo govori i koje analize da uradite

Postoji scenario koji se ponavlja toliko često da je gotovo predvidiv.

Muškarac primeti da erekcija više nije ista. Traje kraće, treba mu više vremena, ili se dešava da je izgubi tokom odnosa. Pita nekoga, ili ukuca u pretraživač, i dobija rečenicu koju svi znaju: „to ti je testosteron”. Ode u laboratoriju, uradi jedan nalaz, i nalaz bude uredan.

I tu se sve zaustavi. Nema dijagnoze, nema objašnjenja, nema sledećeg koraka. Ostaje samo osećaj da nešto nije u redu, a da niko ne zna šta.

Ono što se u tom trenutku propušta jeste da uredan testosteron nije nužno dobra vest u smislu u kome se doživljava. Kod velikog broja muškaraca on znači nešto drugo: da odgovor treba tražiti na mestu gde je ulog znatno veći od same erekcije.

Jer erekcija nije pre svega hormonski događaj. Ona je vaskularni događaj. A to znači da problem sa erekcijom vrlo često nije bolest za sebe, nego prvi vidljivi signal iz sistema krvnih sudova, i to signal koji stiže godinama pre nego što se javi bilo šta drugo.

Ovaj tekst objašnjava kako to tačno funkcioniše, koje analize daju odgovor, i šta možete da uradite. Napisan je tako da ga možete sačuvati i otvoriti u ordinaciji.

Zašto je erekcija stvar krvnih sudova, a ne samo hormona?

Testosteron u ovoj priči ima svoju ulogu, i ona je stvarna. On utiče na želju, na libido, na to da uopšte poželite seks. Ali sam mehanizam erekcije zavisi od nečeg drugog: od toga koliko krvi može da uđe u penis i koliko dobro tamo ostane.

A da bi krv ušla, mora nešto da se desi na unutrašnjem zidu krvnog suda.

Taj unutrašnji sloj zove se endotel. To je izuzetno tanak sloj ćelija koji iznutra oblaže sve vaše krvne sudove, i on nije pasivna obloga. Endotel se ponaša kao aktivan organ, sa konkretnim zadatkom: da u pravom trenutku otpusti molekul koji se zove azot monoksid.

Kada se azot monoksid otpusti, glatki mišići u zidu krvnog suda se opuste, krvni sud se proširi, krv krene unutra, i dolazi do erekcije.

Cela priča se, dakle, svodi na jedno pitanje: da li je vaš endotel u stanju da odradi svoj posao.

I upravo zato je erekcija jedan od najosetljivijih pokazatelja vaskularnog zdravlja u celom telu.

Zašto se prvo javi tamo, a ne u srcu?

Odgovor je u dimenzijama.

Arterije penisa su prečnika oko 1 do 2 milimetra. Koronarne arterije, one koje hrane srce, imaju 3 do 4 milimetra. Karotidne arterije, koje vode ka mozgu, imaju 5 do 7 milimetara.

Kada se na zidovima krvnih sudova počnu taložiti naslage, taj proces se ne dešava izolovano na jednom mestu. On zahvata ceo krvotok. Ali isti stepen oštećenja neće se svuda ispoljiti u isto vreme. Najuža cev prva izgubi funkciju.

Ta ideja je u literaturi poznata kao hipoteza o veličini arterija, i podaci je podržavaju. U jednom od radova koji su je uspostavili, erektilna disfunkcija je prethodila simptomima koronarne bolesti u proseku 39 meseci, dakle nešto više od tri godine.

Ovde je važno reći i nešto što se u popularnim tekstovima obično preskoči, a čini sliku tačnijom. Hipoteza ne objašnjava sve slučajeve. U jednoj studiji, značajna ateroskleroza samih penilnih arterija nađena je kod 12,9% ispitanika, dok je koronarna bolest bila prisutna kod 87%. Autori zaključuju da se naslage ne formiraju ravnomerno u svim delovima krvotoka i da veliki deo objašnjenja leži u mikroskopskom oštećenju endotela i poremećaju azot monoksida, a ne samo u mehaničkom suženju.

To zvuči kao detalj, ali menja praktičan zaključak, i to nabolje po vas: problem može postojati mnogo pre nego što se bilo šta „zapuši”. Dakle u fazi u kojoj se još može uticati.

Šta to znači za vaše srce?

Ovo je deo koji većina muškaraca nikada nije čula.

Istraživači su spojili rezultate četrnaest studija koje su pratile više od 92.000 muškaraca kroz godine. Ispostavilo se da su oni koji su imali problem sa erekcijom imali oko 40% veći rizik od srčanih i moždanih oboljenja u celini, oko 60% veći rizik od srčanog udara i oko 40% veći rizik od moždanog udara nego muškarci bez tog problema.

Ali važnije od samog rizika jeste redosled kojim se stvari dešavaju.

Kod muškaraca kod kojih se kasnije javio bol u grudima pri naporu, erekcija je popustila dve do tri godine ranije. Kod onih koji su doživeli srčani ili moždani udar, tri do pet godina ranije.

Zadržite se na trenutak na toj rečenici.

Zvuči kao loša vest. Ali ako je pročitate pažljivije, znači nešto sasvim drugo: telo vam je javilo problem godinama unapred. Dobili ste vreme, a vreme je ono što se u medicini najređe dobija. To su tačno one godine u kojima se stanje krvnih sudova još može popraviti, a proces usporiti.

Pod jednim uslovom: da se to vreme iskoristi, umesto da se potroši na čekanje da prođe samo.

I još nešto, bez uvijanja. Ako ste ovo doživljavali kao ličnu slabost ili kao nešto o čemu se ne priča, brojke govore drugačije. Ovo je podatak o stanju vašeg tela, isti kao povišen pritisak ili loš holesterol. Jedina razlika je što pritisak i holesterol neko redovno meri, a ovo niko.

Uzrok prvi: endotel i ono što ga oštećuje

Krećemo od uzroka koji je istovremeno najčešći i najtiši, upravo zato što godinama ne boli.

Rekli smo da endotel mora da otpusti azot monoksid. Kod ateroskleroze se taj proces postepeno gasi, i to ovako.

Čestice koje prenose holesterol, pre svega one označene kao LDL, prolaze kroz zid krvnog suda i tamo se zadržavaju. U zidu se oksiduju, a telo ih tada prepoznaje kao strano. Aktivira se imuni odgovor, nastaje upala, i vremenom se formira naslaga koju zovemo plak.

A evo ključne stvari. Dugo pre nego što plak postane dovoljno velik da fizički suzi krvni sud, sama upala je već oštetila endotel toliko da on ne može da proizvede dovoljno azot monoksida. Cev je i dalje prohodna. Ali signal za širenje više ne stiže.

Zato muškarac sa urednim testosteronom, bez bola u grudima, bez kratkog daha, koji možda i redovno trenira, može primetiti da erekcija više nije ista. To je često jedini signal koji telo šalje.

Zašto standardni lipidni status nije dovoljan?

Uobičajena analiza holesterola govori koliko holesterola imate. Ne govori koliko čestica ga prenosi. A upravo broj čestica određuje koliko će ih se vremenom nataložiti u zidu krvnog suda.

Lipoprotein (a) zaslužuje posebnu napomenu, jer se retko radi, a važan je. Procenjuje se da 20 do 25% svetske populacije ima povišene vrednosti, one su genetski određene i praktično nezavisne od životnih navika, a dostižu odrasli nivo još u detinjstvu. Isti izvor navodi i da statini ne snižavaju lipoprotein (a), nego ga blago povećavaju ili ostavljaju nepromenjenim, zbog čega je i preporuka da se izmeri barem jednom u životu.

Kod pacijenata kod kojih postoji sumnja da je proces uznapredovao, uz ove analize idu i kolor dopler karotidnih arterija i arterija ekstremiteta, kao i kalcijum skor. Tada više ne nagađate, nego gledate.

Uzrok drugi: metabolizam

Ovo je uzrok koji najčešće viđam kod muškaraca između trideset pete i pedesete godine, a o kome se u ovom kontekstu gotovo uopšte ne govori.

Tipičan primer izgleda ovako. Muškarac od 42 godine, uspešan, radi mnogo, stalno pod pritiskom rokova. Kaže da erekcija godinu i po dana nije ista: treba mu više vremena, tvrdina je slabija, a više puta se desilo da je izgubi tokom odnosa. Uz to pominje padove energije posle obroka i naglu želju za slatkim u večernjim satima.

Proverio je testosteron. Nalaz uredan. Zaključak sa interneta i iz teretane: verovatno stres.

Na pregledu: obim struka 105 centimetara, povišeni trigliceridi, nizak HDL, visok jutarnji insulin, HbA1c 5,7, dakle na granici predijabetesa.

Njegov testosteron jeste bio uredan. Njegov metabolizam nije.

Šta se tu tačno dešava?

Kada godinama unosite više energije nego što trošite, ćelije postepeno prestaju da reaguju na insulin kako bi trebalo. Pankreas to kompenzuje tako što luči sve više insulina da bi postigao isti efekat.

I onda godinama hodate okolo sa visokim insulinom u krvi, dok vam je šećer potpuno uredan i dok niko ništa ne posumnja. Visok insulin direktno oštećuje endotel i smanjuje njegovu sposobnost da proizvodi azot monoksid.

Primetite šta se dogodilo: vratili smo se na isto mesto kao kod prvog uzroka, samo drugim putem.

Paralelno sa tim radi i visceralno masno tkivo, ono koje se taloži oko organa. Ono nije pasivan depo energije, nego aktivan endokrini organ. Radi dve stvari koje su ovde bitne. Prvo, održava stalnu tihu upalu koja dodatno oštećuje krvne sudove. Drugo, sadrži enzim aromatazu, koji pretvara testosteron u estradiol. Zbog toga muškarac sa viškom visceralne masti može imati i uredne ukupne vrednosti testosterona, a ipak nepovoljan hormonski odnos.

Analize koje daju metaboličku sliku

Bez ovih podataka zajedno nemate metaboličku sliku, nego jedan broj izvučen iz konteksta.

Poenta koju vredi zapamtiti: kod velikog broja muškaraca erektilna disfunkcija nije hormonski problem koji se leči hormonima, već metabolički problem koji se ispoljava preko hormona i preko krvnih sudova. A to je dobra vest, jer je metabolizam nešto na šta vi u velikoj meri možete da utičete.

Uzrok treći: lekovi koje već godinama pijete

Pročitajte ovo pre ostatka sekcije. Ništa od navedenog nije poziv da sami prekinete bilo koju terapiju. Naglo prekidanje lekova za pritisak ili antidepresiva može biti znatno opasnije od problema zbog kog biste ih prekinuli. Cilj je da znate koje pitanje da postavite lekaru koji vam je terapiju propisao.

Veliki broj muškaraca godinama uzima terapiju koja im je potpuno opravdano propisana, ali im niko nikada nije rekao da ona može uticati na erekciju. Zato ovu vezu skoro niko ne napravi sam.

Lekovi za povišen pritisak, pre svega stariji beta blokatori i tiazidni diuretici. Unutar iste grupe postoje značajne razlike, pa neki noviji beta blokatori deluju povoljnije, a pojedine druge klase su u tom pogledu neutralne.

Antidepresivi iz grupe SSRI. Ovde brojke iznenade. U jednoj studiji, ukupna učestalost seksualne disfunkcije iznosila je 59,1%, sa 70,7% za paroksetin i 72,7% za citalopram, dok su neki drugi antidepresivi imali znatno niže stope, na primer mirtazapin 24,4% i nefazodon 8%. Razlike unutar iste terapijske oblasti su, dakle, velike, ali odluka pripada isključivo psihijatru koji vodi terapiju.

Inhibitori 5-alfa-reduktaze, dakle finasterid i dutasterid, koji se propisuju kod uvećane prostate, ali i kod gubitka kose, često vrlo mladim muškarcima.

Ostalo: lekovi koji podižu prolaktin, pojedini stariji lekovi za želudac, opioidni analgetici pri dužoj upotrebi, i anabolički steroidi, koji direktno gase sopstvenu proizvodnju hormona.

Statini: česta zabluda

Mnogi muškarci okrive statine, jer su ih počeli piti otprilike kada su primetili problem.

Podaci govore suprotno. Meta-analiza 11 randomizovanih studija pokazala je da je terapija statinom povećala skor erektilne funkcije za 3,4 poena u odnosu na kontrolnu grupu, što autori opisuju kao klinički relevantno poboljšanje, otprilike trećinu do polovine efekta koji se postiže PDE5 inhibitorima.

Ono što se zapravo dešava jeste da statine dobijaju ljudi koji već imaju vaskularni problem. A taj vaskularni problem je i najčešći uzrok erektilne disfunkcije.

Kako otvoriti temu sa lekarom?

Ovo je rečenica koju možete pročitati sa telefona:

„Uzimam [lek] zbog [stanja]. Primetio sam promenu u seksualnoj funkciji koja se vremenski poklapa sa početkom terapije. Da li postoji alternativa unutar iste grupe koja jednako dobro kontroliše moje stanje, a ima manji uticaj u tom pogledu?”

Cilj nikada nije da se ugrozi lečenje osnovne bolesti. Cilj je da ne plaćate cenu koju ne morate da platite.

Šta možete sami

Ovaj deo se ne može delegirati i nijedna terapija ga ne može zameniti. Svodi se na tri stvari, a ono što ih povezuje jeste da sve tri deluju na isti mehanizam: endotel i insulinsku osetljivost.

San

Ovo je stub koji se najlakše žrtvuje i koji najbrže pokazuje posledice.

Najveći deo dnevne proizvodnje testosterona odvija se tokom sna. U studiji objavljenoj u JAMA, mladi zdravi muškarci spavali su nedelju dana po pet sati, i dnevni nivo testosterona pao im je za 10 do 15%, što autori porede sa efektom starenja od deset do petnaest godina.

Nedostatak sna uz to pogoršava insulinsku osetljivost i podiže kortizol, dakle pogađa i drugi uzrok o kome smo govorili.

Praktično: sedam do osam sati, mračna i hladna prostorija, relativno stalno vreme odlaska na spavanje. I jedna važna provera: ako hrčete, budite se umorni, ili vam je partnerka rekla da vam disanje tokom noći zastaje, proverite se na apneju u snu. Kod muškaraca sa erektilnom disfunkcijom je češća nego što se misli, a rešiva je.

Ishrana

Ovde nije reč o dijeti, nego o tome da svaki obrok radi u korist vaših krvnih sudova, a ne protiv njih.

Dovoljno proteina u svakom obroku, dosta povrća i vlakana, maslinovo ulje, masna riba nekoliko puta nedeljno. Sa druge strane, svesno smanjenje brzih ugljenih hidrata, industrijski prerađene hrane i naročito tečnih kalorija, jer slatki napici i alkohol najbrže podižu insulin.

Strategija koja vas ne opterećuje i koju možete da održite godinama vredi više od savršenog režima koji izdržite tri nedelje.

Fizička aktivnost

Ovde vredi biti precizan, jer se često pogrešno razume.

Za endotel najviše prija redovna aerobna aktivnost umerenog intenziteta: brzo hodanje, trčanje, bicikl ili plivanje, oko 120 minuta nedeljno.

Uz to trening snage dva do tri puta nedeljno, i to ne zbog estetike. Mišići su najveći potrošač glukoze u telu, pa njihova količina direktno popravlja insulinsku osetljivost.

I ono o čemu se najmanje razmišlja: ako sedite osam ili deset sati dnevno, ustanite i prošetajte nekoliko minuta na svakih sat vremena. Produženo sedenje samo po sebi pogoršava endotelnu funkciju, nezavisno od toga da li ste tog dana trenirali.

Nije potrebno da sutra promenite ceo život. Izaberite jednu stvar, budite dosledni tri nedelje dok ne postane navika, pa onda uvedite sledeću.

Shock wave terapija: šta jeste, a šta još nije

Ako je oštećenje već nastalo, postavlja se logično pitanje da li se nešto može popraviti, a ne samo zaustaviti.

Kod pravilno odabranih pacijenata, odgovor je da. Tehnologija koja to omogućava zove se nisko-intenzivna shock wave terapija.

Kako radi?

Aparat kroz kožu emituje mehaničke talase vrlo niskog intenziteta. Oni ne seku, ne peku i ne oštećuju tkivo, nego stvaraju blago mehaničko naprezanje u zidovima krvnih sudova.

Ćelije imaju sposobnost da mehaničko naprezanje prevedu u biološki signal, u procesu koji se zove mehanotransdukcija. Tkivo taj signal tumači kao poziv na obnovu: aktiviraju se faktori rasta, pre svega VEGF, pojačava se rad enzima koji proizvodi azot monoksid, i na to mesto se privlače matične ćelije iz krvotoka.

Rezultat je da se tokom nekoliko nedelja nakon tretmana u tkivu stvaraju novi sitni krvni sudovi, a postojeći endotel se funkcionalno oporavlja.

Time se razlikuje od tableta. Tablete pojačavaju signal koji već postoji, dakle rade sa onim što imate. Shock wave pokušava da popravi sam mehanizam.

Tretman je neinvazivan i bezbolan, ne zahteva anesteziju, traje petnaestak minuta, i odmah nakon njega nastavljate sa uobičajenim obavezama. Protokol se sprovodi u više seansi tokom nekoliko nedelja, a efekat se ne oseća odmah, nego postepeno, kako novi krvni sudovi zaista nastaju.

Šta kažu smernice?

Ovde je važno biti precizan, jer se ova terapija često reklamira kao gotovo rešenje.

Evropsko udruženje urologa navodi da se terapija može koristiti kod blage organske erektilne disfunkcije ili kod slabih respondera na PDE5 inhibitore, ali sa slabom snagom preporuke. Američko udruženje urologa daje uslovnu preporuku nivoa C i navodi da terapiju treba smatrati istraživačkom.

Dokazi se gomilaju i sve je više randomizovanih studija, ali smernice još nisu jednoglasne. Vi to zaslužujete da znate pre nego što donesete odluku, a ne posle.

Kome odgovara, a kome ne?

Najbolje rezultate postižu muškarci kod kojih je uzrok vaskularni, dakle tačno ono o čemu smo danas govorili, i to oni sa blagim do umerenim stepenom.

Kod vrlo teških formi, kod dugogodišnjeg loše regulisanog dijabetesa i kod izraženog oštećenja nerava, očekivanja moraju biti realnija. A ako je uzrok pretežno psihogen ili je posledica terapije koju uzimate, rešenje nije ovde, nego tamo gde je pravi uzrok.

Zato se shock wave terapija ne radi napamet. Pre nego što se o njoj uopšte razgovara, radi se kompletna procena, uključujući i kolor dopler krvnih sudova penisa, jer tek tada se zna da li ćete od nje imati koristi.

I još nešto, po mom iskustvu najvažnije. Rezultati su znatno bolji i trajniji kada se terapija radi paralelno sa sređivanjem metabolizma, lipida, sna i fizičke aktivnosti. Jer ako stvorimo nove krvne sudove, a ostavimo netaknutim sve ono što je uništilo one stare, kupili smo vreme, ali nismo rešili problem.

Česta pitanja

Ako mi je testosteron uredan, znači li to da hormoni nisu problem? Ne nužno. Ukupan testosteron je samo jedan broj. Slobodni testosteron, SHBG, estradiol, LH, FSH i prolaktin daju sliku koju jedan nalaz ne može. Uz to, visceralna mast preko aromataze menja odnos testosterona i estradiola, pa ukupna vrednost može izgledati uredno.

Da li su jutarnje erekcije pokazatelj? Grubo orijentaciono da. Njihovo očuvano prisustvo govori u prilog tome da mehanizam radi, što pomera sumnju ka psihogenim uzrocima. Ali to nije dijagnostički test i ne zamenjuje procenu, jer i vaskularni problem u ranoj fazi može ostaviti jutarnje erekcije očuvanim.

Da li je erektilna disfunkcija reverzibilna? Kod dela muškaraca jeste, naročito kada je uzrok metabolički i kada je otkriven na vreme. Kod dugogodišnjeg oštećenja cilj je često poboljšanje i zaustavljanje progresije, a ne potpun povratak na staro. Zato je vreme koje ovaj simptom kupuje toliko vredno.

Koliko treba da prođe dok se vidi efekat promene navika? Za promene u insulinskoj osetljivosti obično nekoliko nedelja. Za lipidni status oko tri meseca, koliko je i interval za kontrolni nalaz. Za endotelnu funkciju negde između. Ono što se meri, to se i prati.

Da li tablete leče uzrok? Ne. PDE5 inhibitori pojačavaju signal koji postoji, i to rade dobro. Ali ne menjaju stanje krvnih sudova niti metabolizam. Ako se koriste kao jedino rešenje, osnovni proces se nastavlja u pozadini.

Da li je ovo pitanje za urologa ili za kardiologa? Za oba, i to je poenta. Zato procena obuhvata i vaskularni i metabolički i hormonski status, umesto da se sve svede na jedan nalaz.

Ukratko

Mehanizam. Erekcija je vaskularni događaj. Sve zavisi od toga da li endotel može da otpusti azot monoksid. Zato je erektilna disfunkcija kod velikog broja muškaraca najraniji signal koji telo šalje, a ne bolest za sebe.

Tri uzroka. Oštećenje endotela usled holesterola i tihe upale. Insulinska rezistencija i visceralno masno tkivo. Lekovi koje već uzimate.

Tri grupe analiza. ApoB, lipoprotein (a) i hsCRP umesto samo klasičnog lipidnog statusa. Insulin, HOMA, HbA1c, odnos triglicerida i HDL, i sastav tela. I kompletna lista lekova koju donosite na pregled.

Tri navike. San, ishrana, kretanje. Sve tri deluju na isti mehanizam, pa se njihovi efekti sabiraju.

Šta dalje

Ako ste se u nečemu od ovoga prepoznali, savet je da ne čekate. Ne zato da biste se plašili, nego zato što vam ovaj simptom daje prednost od nekoliko godina u odnosu na trenutak kada bi problem postao ozbiljan. Ta prednost postoji samo dok se koristi.

Ono što radimo u Rado Health-u jeste kompletna procena vaskularnog, metaboličkog i hormonskog statusa, jer se odgovor gotovo nikada ne krije u jednom jedinom nalazu.

Ako želite da to prođemo zajedno, pogledajte kako izgleda procena i lečenje erektilne disfunkcije, ili šire, optimizacija muškog zdravlja kroz Longevity medicinu.

A ako želite da bolje razumete hormonski deo priče, tu je i tekst o tome koje analize zaista treba uraditi kada je testosteron u pitanju.

Ovaj tekst ima edukativnu svrhu i ne zamenjuje pregled i konsultaciju sa lekarom. Terapiju nikada ne prekidajte niti menjajte samostalno.